> La CNIPI

Qu’est-ce que la CNIPI ?

La Commission Nationale de l’Internat et du Post Internat a été installée par Mme Roselyne BACHELOT-NARQUIN, alors Ministre de la Santé et des Sports, le 2 décembre 2009. Sa mission par l’intermédiaire de 5 groupes de travail est de proposer une réforme du troisième cycle des études médicales. Les travaux de la CNIPI ont duré 2 ans et viennent d’aboutir à un rapport le « rapport CNIPI » dont nous vous présentons les grandes orientations.

Pourquoi la réforme de la CNIPI ?

Les discussions autour de la réforme de la CNIPI se sont concentrées autour d’une préoccupation principale : « Comment faire pour organiser du mieux possible la formation des nombreux internes issus de l’augmentation du numérus clausus ? ».

Le 3ème cycle des études médicales est un cursus professionnalisant. Les Diplômes d’Etudes Spécialisés (DES) délivré à l’issue du 3ème cycle devraient valider la capacité pour un praticien d’exercer, de façon autonome, la dite spécialité conformément aux référentiels « métiers » établis par les professionnels de la discipline.

« Or beaucoup d’internes actuels n’ont pas la perception d’avoir une formation achevée lorsqu’ils terminent leur internat si bien qu’ils recherchent la prolongation de leur formation par un post internat sous forme de clinicat ou d’assistanat.

Les deux objectifs principaux étant, d’une part, d’acquérir une autonomie d’exercice plus complète et, d’autre part, d’acquérir une surspécialité » (J.M. DESMONTS), un 3ème motif est la possibilité d’accéder au secteur 2 après un assistanat.

Les représentants de chaque discipline ont exprimé, dans le cadre de 48 auditions, auprès des sous groupes 2 et 3, leurs demandes et propositions dans la formation des praticiens de leurs disciplines respectives.

Problématiques ?

Une nécessaire évolution de la formation parallèlement à l’évolution médico-scientifique des spécialités.

Il apparait qu’une période de mise en responsabilité des jeunes praticiens Post internat mais se situant avant la délivrance du DES est nécessaire.

Les internes sont demandeurs d’un tel aménagement du cursus se plaignant parfois de faire un autre métier une fois installés (peu ou pas de travail de consultation ni de responsabilité en premier pendant l’internat actuel).

Déjà de nombreux internes poursuivent deux ans leurs études une fois docteurs en médecine même s’ils ne sont pas obligés à cela par le besoin d’un DESC 2 ou d’un DESC 1. Ils sont alors sur des postes d’assistant-chef de clinique ou d’assistant-spécialiste.

Les capacités de formations atteignent leurs limites au vu de la croissance du nombre d’internes.

L’augmentation importante d’internes issus de l’augmentation du numérus clausus, et la non augmentation des débouchés en post internat (Assistants, Chefs de clinique assistants, Assistants Hospitalo universitaires) créent actuellement un goulot d’étranglement et les difficultés d’accès au Post internat vont s’aggraver dans les années à venir.

Le Post internat est actuellement réglementairement obligatoire pour valider les DESC (type I ou II) mais pas pour les DES.

Comme actuellement ce Post internat n’est pas encore reconnu comme « indispensable », les internes inscrits en DES n’ont pas de droit opposable pour revendiquer l’accès à un Post internat formateur. En pratique chacun se débrouille dans son coin pour trouver un Post internat, On ne peut pas considérer que cette situation, qui pénalise la formation initiale puisse continuer ainsi.

La superposition de ces deux paramètres (pas de lien réglementaire internat/Post-internat et pénurie de postes) fait anticiper une aggravation du caractère aléatoire et inégalitaire de la fin de formation dans certaines spécialités et dans certaines régions pouvant aller jusqu’à préfigurer une impossibilité réglementaire de finaliser le DESC pour certains internes à partir de 2013-2014 (rapport IGASIGAENR). Ce phénomène est aggravé par la constatation d’une impossibilité présente et à venir à redéployer les postes sur le territoire national.

Reconnaître le Post internat comme un moment essentiel de la formation initiale, permettra à chacun de revendiquer l’accès à un post internat formateur.

Pourquoi cette période de mise en responsabilité est-elle importante ?

Au cours de l’apprentissage, la période de mise en responsabilité est une étape importante, entre le statut d’interne où l’on est totalement assisté et le statut de médecin senior, il y a une marche qui s’appelle l’assistanat. Son avantage est de mettre le praticien presque diplômé en situation de pleine responsabilité tant en consultation externe qu’en travail de salle ou au bloc opératoire et cela au sein d’une structure où il peut le cas échéant obtenir un conseil, une aide assez facilement.

Qu’est ce qu’on demandé chaque spécialité ?

Chaque collège de spécialité a été auditionné, chaque spécialité a élaboré un référentiel métier détaillant les compétences que chaque spécialiste doit acquérir au cours de sa formation initiale. À partir des référentiels métiers sont élaborés les référentiels formations durée et contenu des enseignements pour acquérir les compétences du référentiel métier.

Dans ce contexte un certain nombre de demandes a été formulé : des modifications de la maquette de formation de certains DES ou DESC, la création de DES à partir de DESC ou la création de nouveaux DESC, voire la suppression de certains DESC et DES.

Concrètement

• Les DES qui souhaitent allonger la durée de formation à 5 ans : cardiologie, gastro-entérologie, génétique, médecine nucléaire, néphrologie, neurologie et pédiatrie.
• Parmi les 20 DESC I souhaitant se transformer en DES : urgence, nutrition, maladie infectieuse et la question s’est posée pour la psychiatrie infantile.
• Tous les DESC II ont souhaité devenir des DES : gériatrie et toutes les spécialités chirurgicales, avec pour certaines une réduction d’un an de la maquette. Seule exception la réanimation médicale qui préfère garder son DESC II

Quels sont les objectifs de la réforme ?

• Assurer une clarté de l’offre de formation : Un diplôme d’étude spécialisé = Un métier.
• Efficacité de la formation : l’étudiant doit avoir terminée sa formation à la fin de son cursus d’internat+Post internat. L’étudiant ne doit pas avoir recours de manière systématique à un autre poste pour terminer sa formation initiale.
• Le contrôle de l’hyperspécialisation : la mise en place de quotas pour les filières hyperspécialisées est proposée afin de faire correspondre le nombres hyperspécialistes aux besoins.
• Reconnaissance de la formation : les diplômes délivrés par l’état français doivent correspondre aux disciplines reconnues sur le plan européen.
• Souplesse de la formation : C’est permettre via notamment la validation des acquis professionnels des passerelles entre les spécialités.

Quelles sont les propositions de la CNIPI ?

La CNIPI propose d’intégrer durant le 3ème cycle des études médicales une période de mise en responsabilité dans la durée du DES sous la forme d’un statut « d’assistant spécialiste des Hôpitaux ».

La durée de l’assistanat sera fixée en fonction des besoins de maquette de chaque spécialité (exemple durée de 1 an pour nombre de spécialités médicales et de 2 ans pour la majorité des spécialités chirurgicales).

Le statut d’assistant sera réservé pour valider le DES.

Cela assurera d’une part le « turn over » indispensable pour libérer les postes pour former les nombreux internes de demain et ne permettra plus de rallonger indéfiniment la durée de la formation initiale. Une fois le DES obtenu on ne pourra plus occuper un poste d’assistant. C’est le statut de « praticien hospitalier contractuel » qui marquera l’entrée dans les carrières hospitalière.

On obtiendra son diplôme à la fin de la période de mise en responsabilité. À la différence d’aujourd’hui, on n’obtiendra plus de diplôme alors même que l’on n’a pas terminé sa formation initiale (exemple de l’obtention du DES de chirurgie générale à la fin de l’internat). Le choix du poste d’assistant se fera par cooptation (comme aujourd’hui).

Le choix des postes d’assistant se fera au niveau régional. Le nombre de poste d’assistant sera égal au nombre de poste d’interne qui en ont besoin dans leur maquette.

Que deviennent les chefs de clinique assistants ?

Le statut de chef de clinique assistant est un poste hospitalo-universitaire non-titulaire. Ces postes d’enseignants chercheurs doivent êtres conservés notamment pour former les nombreux internes de demain. La CNIPI propose que ces postes d’enseignants chercheurs soient situés en post DES et permettent d’être recentrés sur l’enseignement et la recherche en augmentant la durée du clinicat à 4 ans.

La CNIPI préconise de simplifier et pour rendre attractives les conditions statutaires et financières d’entrée dans une carrière hospitalière effective. Le statut unique de début de carrière à l’hôpital pourrait être « praticien hospitalier contractuel ». Il est cependant nécessaire de revoir la durée de contrats des praticiens hospitaliers contractuels pour rendre ce statut moins « précaire » dans le temps.

La CNIPI suggère que ces postes consistent en une voie d’accès à la carrière hospitalo-universitaire titulaire en « entonnoir », aménagent en aval une transition vers la titularisation (occupation d’un poste de HU non titulaire jusqu’à la titularisation).

Comment réguler le flux des « hyperspécialistes » ?

Actuellement on régule par la filiarisation le nombre d’entrée dans les spécialités mais une fois la spécialité choisie on ne régule pas l’hyperspécialisation. Il n’y a pas de quota « d’inscription ». Ce qui peut amener à des inadéquations en termes de santé publique (quel nombre d’internes de cardiologie doiton former à l’angioplastie coronaire chaque année dans un bassin de population donnée ?)

Actuellement le nombre d’internes formés dépendait des capacités de formation en post internat.

Quels sont les travaux à venir ?

Chaque spécialité devra élaborer sur la base du référentiel métier, un référentiel formation (avec « X » année d’internat et « Y » année d’assistanat). À l’occasion de la Commission Nationale des Etudes des Profession de Santé chaque spécialité devra élaborer et proposer une maquette avec des objectifs de formation correspondant à chaque stage d’internat et d’assistanat.

Les premiers internes concernés par la réforme seront a priori ceux de la promotion ECN 2013. Pour rappel, aucun des internes actuellement en cursus ne sont directement concernés par la réforme.

Philippe Sarrabay

Interne en anesthésie réanimation Bordeaux